ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТИКОЛИНА (Роноцит) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

Янгиева Н.Р., Туйчибаева Д.М., Абасханова Н.Х. Ташкентская медицинская академия, кафедра глазных болезней Узбекистан, г.Ташкент

Актуальность. Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаз различного генеза с проградиентным, хроническим течением. Как правило, глаукома протекает с повышением уровня внутриглазного давления (ВГД); за исключением глаукомы с так называемым, низким (псевдонормальным) давлением, развитием оптической нейропатии, проявляющейся характерными изменениями ретинальных волокон сетчатки головки зрительного нерва и прогрессирующим ухудшением зрительных функций с возникновением типичных дефектов поля зрения [1,3].

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – хроническое заболевание, поражающее работоспособное население и более старшие возрастные группы, которая лидирует по числу случаев среди всех видов глаукомы и достигает 80% от общего числа больных [2].

Ежегодно, вновь заболевает глаукомой 1 из 1000 человек в возрастной группе от 40 до 45 лет [6]. В настоящее время, во всем мире насчитывается около 67–70 млн. человек, теряющих зрение от глаукомы, и каждый десятый из них уже ослеп.

В патогенезе развития глаукоматозного поражения выделяют основные этапы развития:

нарушение и ухудшение оттока водянистой влаги из полости глазного яблока;
повышение ВГД выше уровня, толерантного для данного глаза;
ухудшение кровообращения в тканях глаза;
гипоксия и ишемия в области выхода зрительного нерва и, как результат, активация перекисного окисления липидов;
активация микроглии и синтез чрезвычайно агрессивных субстанций, таких как свободные радикалы (супероксид анион, оксид азота) и глютамата, которые оказывают повреждающее действие на нервную ткань;
компрессия нервных волокон в зоне их выхода из глазного яблока, что приводит к нарушению их функции и гибели;
дистрофия и атрофия зрительных волокон, распад их материнских ганглиозных клеток сетчатки;
развитие глаукомной оптической атрофии и последующей атрофии зрительного нерва [5,6].

В зависимости от развитости глаукоматозного процесса часть нервных волокон зрительного нерва атрофируется, а часть находится в состоянии парабиоза, что позволяет считать возможным восстановление их функции под влиянием лечения (медикаментозного или хирургического) [5,6].

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводится по трем основным направлениям:

– терапия, направленная на снижение ВГД;

– терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и внутриглазной части зрительного нерва;

– терапия, направленная на нормализацию обменных процессов (метаболизма) в тканях глаза с целью воздействия на дистрофичесие процессы, характерные для глаукомы (нейропротективная терапия) [4,8].

Как справедливо отмечал T. Yamamoto еще в 2001 г., нейропротективная терапия глаукомы в ближайшее время станет основополагающей в лечении этого тяжелого заболевания [7].

Суть нейропротективного лечения заключается в предотвращении каскада реакций, вызывающих поражение нейронов, главным образом вследствие ишемии. Следует подчеркнуть, что речь идет именно о последовательно развивающихся реакциях, когда в патологический процесс вовлекаются все новые и новые нейроны, а окружающие их пораженные ткани сами становятся источником патологических явлений. В этой связи нейропротективное лечение должно осуществляться в рамках так называемого терапевтического окна, когда поражение нервной ткани еще не стало необратимым [7].

В ряде работ зарубежных учёных показана эффективность применения препарата «Цитиколин» (CDP — choline) в отношении восстановления зрительных функций у больных с первичной открытоугольной глаукомой [9, 12, 14]. Цитиколин (Роноцит) — препарат, улучшающий метаболизм головного мозга, ноотропное средство. Являясь предшественником ключевых ультраструктурных компонентов клеточной мембраны (преимущественно фосфолипидов), способствует восстановлению поврежденных мембран клеток, ингибирует действие фосфолипаз, препятствуя избыточному образованию свободных радикалов, а также, предотвращая гибель клеток, воздействует на механизмы апоптоза и улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах [10,11,13].

Учитывая патогенетическую обоснованность, целью нашей работы явилось изучение нейропротекторного действия препарата Роноцит у больных ПОУГ с нормализованным ВГД на основании клинико-функциональных показателей органа зрения.

Материалы и методы:

Нами обследовано 60 пациентов ( 38 женщин и 22 мужчин), средний возраст которых составил 60,75±12,83 года, с установленным диагнозом первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) I, II и III стадии. Длительность заболевания у больных составляла от 6 месяцев до 10 лет, в среднем 3,1 ± 0,6 года.

Условием включения пациентов в исследование было достижение целевого ВГД как медикаментозным, так и хирургическим путем и не применение нейропротекторного лечение в течение 6 месяцев.

Критериями исключения послужили:

выраженное помутнение хрусталика, выраженная макулярная дегенерация, сосудистые заболевания сетчатки и зрительного нерва, диабетическая ретинопатия;
высокая степень аномалий рефракции;
тяжелая соматическая патология;
некомпенсированный офтальмотонус.

Все больные были распределены на 2 группы — основную и контрольную. Обе группы больных по основным клиническим показателям были репрезентативны.

Контрольную группу составили 28 больных (47 глаз), которые получали общепринятую традиционную терапию: 1% раствор эмоксипина в дозе 1,0 мл парабульбарно; 10% раствор пирацетама в дозе 5,0 мл внутривенно; 1% раствор рибофлавина мононуклеотида в дозе 1,0 мл, 5% раствор пиридоксина гидрохлорида в дозе 1,0 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты в дозе 2,0 мл - внутримышечно в течении 10 дней; внутрь кавинтон по 1таблетке 3раза в день, аевит по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.

Основную группу составили 32 больных (58 глаз), получавшие традиционную терапию и Роноцит (Ротафарм, Великобритания), который вводили внутривенно на изотоническом растворе в течение 10 дней, в дозе 1000 мг/сут.

Распределение больных по стадиям глаукомы в каждой группе представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по стадиям глаукомы по группам исследования

Стадии ПОУГ	Контрольная группа, n=28 (47 глаз – 100%)	Основная группа, n=32 (54 глаза – 100%)
I	8 (14 глаз – 29,8%)	10 (16 глаз – 29,6%)
II	11 (18 глаз – 38,3%)	11 (19 глаз – 35,2%)
III	9 (15 глаз – 31,9%)	11 ( 19 глаз – 35,2%)

Как видно из табл. 1, в контрольной группе исследования I стадию заболевания имели 8 человек (14 глаз), II стадию - 11 человек (18 глаз), III стадию - 9 человек (15 глаз), что составило 29,8, 38,3 и 31,9% соответственно от числа исследованных глаз пациентов 1-й группы. В основной группе исследования I стадию имели 10 человек (16 глаз), II стадию - 11 человек (19 глаз), III стадию - 11 человек (19 глаз),что составило 29.6, 35,2 и 35,2 % соответственно от числа исследованных глаз пациентов 2-й группы.

Таким образом, число пациентов, имеющих I, II и III стадию ПОУГ, в каждой группе исследования сопоставимо.

Всем больным проводили: визометрию с наилучшей коррекцией, биомикроскопию, гониоскопию, компьютерную периметрию на анализаторе поля зрения Humphrey (HFA II 740), тонографию, осмотр глазного дна с линзой VOLK, оптическую когерентную томографию (ОКТ), определяли порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва по фосфену, отслеживали приверженность пациентов к лечению. Уточнялось наличие побочных явлений, соблюдение пациентом режима инстилляций, изменения в самооценке пациентом своего состояния и настроения.

Клиническую эффективность лечения оценивали по показателям: остроты зрения (ОЗ), среднему отклонению светочувствительности сетчатки в центральной зоне, порогу электрической чувствительности по фосфену (ПЭЧФ), критической частоты исчезновения мелькающих фосфенов (КЧИМФ) в режиме «3,0».

Результаты и обсуждение. На всех этапах исследования отмечалась хорошая местная и системная переносимость препарата Роноцит.

Динамика остроты зрения до и после лечения представлена в табл. 2 и на рис. 1.

Таблица 2. Динамика остроты зрения до и после лечения

*Стадии ПОУГ*	*Контрольная группа,* *n=28* (47 *глаз – 100%)*		*Основная группа,* *n=32* *(54 глаза – 100%)*
*Стадии ПОУГ*	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
I	0,73±0,01	0,79±0,02 p<0,05	0,66±0,01	0,80±0,02 p<0,001
II	0,37±0,03	0,38±0,02 p>0,05	0,35±0,03	0,54±0,02 p<0,001
III	0,09±0,04	0,10±0,02 p>0,05	0,08±0,04	0,23±0,04 p<0,001

Примечание: p – достоверность различия показателя в сравнении со значением его до лечения при той же стадии ПОУГ

Как видно из табл. 2 и рис. 1, ОЗ у больных основной группы после лечения достоверно улучшилась и составила 0,80 ± 0,02 при I стадии заболевания, 0,54 ± 0,02 — при II и 0,23 при III стадии (при исходных показателях 0,66 ± 0,01; 0,35 ± 0,03 и 0,08±0,04 соответственно). ОЗ у больных контрольной группы при I стадии заболевания составила 0,79 ± 0,02, при II стадии ПОУГ в этой же группе — 0,38 ± 0,02 и при III стадии - 0,10±0,02 (при исходных показателях 0,73 ± 0,01; 0,37 ± 0,03 и 0,09±0,04 соответственно), то есть отмечается некоторое улучшение зрения, но показатели недостоверны (р > 0,05).

Таким образом, при лечении больных с ПОУГ препаратами по разработанной нами схеме ОЗ достоверно улучшилась на 0,08–0,2, что более чем в 4 раза выше, чем при традиционной терапии, что, по нашему мнению, связано с правильно подобранной комбинацией препаратов в зависимости от длительности терапевтического воздействия и их синергизма. Известно, что ОЗ при ПОУГ не является объективным показателем течения ГОН, но тем не менее существенно влияет на качество жизни пациента.

Функции внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва оценивали методом определения ПЭЧФ и электрической лабильности по фосфену (КЧИМФ) у исследованных больных с ПОУГ.

Изменение порога электрической чувствительности по фосфену (мкА) у исследованных больных с ПОУГ представлено в табл. 3 и на рис. 2.

Таблица 3. Изменение порога электрической чувствительности по фосфену, мкА

*Стадии ПОУГ*	*Контрольная группа,* *n=28* (47 *глаз – 100%)*		*Основная группа,* *n=32* *(54 глаза – 100%)*
*Стадии ПОУГ*	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
I	130,0±7,0	120,1±6,5 p<0,001	138,8±9,3	107,3±6,4 p<0,001
II	177,4±11,3	157,9±11,6 p>0,05	170,8±13,0	135,4±10,9 p<0,001
III	208,7±16,5	198,5±16,8 p>0,05	210,7±17,2	175,6±12,8 p<0,001

Рис.3. Изменение порога электрической чувствительности по фосфену, мкА

Как видно из табл. 3 и рис. 2, в основной группе больных при I стадии ПОУГ порог электрической чувствительности по фосфену до лечения был равен 138,8 ± 9,3 мкА, после лечения показатель достоверно (р < 0,001) снизился (на 22,7 %) и составлял 107,3 ± 6,4 мкА по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятому за 100 %; при II стадии ПОУГ показатель до лечения был равен 170,8 ± 13,0 мкА, а после лечения достоверно (р < 0,001) снизился (на 20,7 %) до 135,4 ± 10,9 мкА по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %. При III стадии ПОУГ показатель до лечения был равен 210,7±17,2 мкА, а после лечения достоверно снизился (на 17,0%) до 175,6±12,8 мкА по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания.

В контрольной группе исследования при I стадии ПОУГ показатель ПЭЧФ до лечения был равен 130,0 ± 7,0 мкА, после лечения показатель достоверно (р < 0,001) снизился (на 7,6 %) по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %, и составил 120,1 ± 6,5 мкА; при II стадии ПОУГ показатель до лечения был равен 177,4 ± 11,3 мкА, а после лечения снизился незначительно (р > 0,05) — до 157,9 ± 11,6 мкА, что на 10,9 % меньше по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %; при III стадии ПОУГ показатель до лечения был равен 208,7±16,5 мкА, а после лечения снизился незначительно (р > 0,05) — до 198,5±16,8 мкА, что на 4,9 % меньше по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания.

Было установлено, что если первым назначенным препаратом у пациента были капли из группы аналогов простагландинов, показатель ПЭЧФ всегда был ниже, чем у других, что, очевидно, связано с более быстрым достижением целевого давления и сохранением электрической чувствительности нервных волокон, а также с нейропротекторным действием самого препарата. Более высокая эффективность по ПЭЧФ была установлена нами у пациентов основной группы с меньшим стажем ПОУГ, которым назначалась комбинированная терапия в комплексном лечении.

Результаты исследования показателя КЧИМФ у исследованных больных с ПОУГ представлены в табл. 4 и на рис. 3.

Таблица 4. Изменение КЧИМФ у больнқх ПОУГ

*Стадии ПОУГ*	*Контрольная группа,* *n=28* (47 *глаз – 100%)*		*Основная группа,* *n=32* *(54 глаза – 100%)*
*Стадии ПОУГ*	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
I	36,4±1,3	37,4±1,3 p>0,05	33,8±1,5	38,70±0,87 p<0,001
II	28,7±0,87	29,4±0,8 p>0,05	27,3±0,76	31,1±0,5 p<0,001
III	21,1±16,5	21,9±0,38 p>0,05	20,7±0,28	24,6±0,42 p<0,001

Рис.3. Изменение КЧИМФ у больнқх ПОУГ

Как видно из табл. 4 и рис. 3, у больных с ПОУГ в основной группе отмечалось достоверное повышение показателя КЧИМФ в среднем на 14,5 % (до лечения — 33,8 ± 1,5, после лечения — 38,70 ± 0,87) при I стадии и на 13,9 % — при II стадии (до лечения — 27,30 ± 0,76, после лечения — 31,1 ± 0,5), в то время как в контрольной группе — на 2,7 и 2,4 % соответственно по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %, что достоверно ниже, чем у больных 1-й группы при лечении рекомендуемой нами терапией. Это свидетельствует о достоверно большей активации ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов у пациентов основной группы.

Таким образом, применение препарата Роноцит в комплексном лечении пациентов с ПОУГ, позволяет в большей степени активизировать зрительный анализатор.

Результаты исследования пороговой чувствительности сетчатки (dB) по данным компьютерной статической периметрии Humphrey представлены в табл. 5 и на рис. 4.

Таблица 5. Динамика пороговой чувствительности сетчатки (dB)

*Стадии ПОУГ*	*Контрольная группа,* *n=28* (47 *глаз – 100%)*		*Основная группа,* *n=32* *(54 глаза – 100%)*
*Стадии ПОУГ*	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
I	-4,6±0,1	-4,40±0,09 p>0,05	-4,5±0,08	-3,5±0,07 p<0,001
II	-7,0±0,13	-6,8±1,4 p>0,05	-7,20±0,08	-6,10±0,09 p<0,001
III	-11,5±0,09	-11,3±0,08 p>0,05	11,7±0,09	-10,6±0,08 p<0,001

Рис.4. Изменение пороговой чувствительности сетчатки по данным компьютерной статической периметрии Humphrey

Как видно из табл. 5 и рис. 4, в основной группе больных при I стадии ПОУГ пороговая чувствительность сетчатки до лечения была равна –4,50 ± 0,08 dB, после лечения показатель достоверно (р < 0,001) повысился (на 22,2 %) и составил –3,50 ± 0,07 dB; при II стадии ПОУГ показатель до лечения был равен –7,20 ± 0,08 dB, а после лечения достоверно (р < 0,001) повысился (на 15,3 %) до –6,10 ± 0,09 dB по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %; при III стадии ПОУГ показатель до лечения был равен –11,7 ± 0,09 dB, а после лечения достоверно (р < 0,001) повысился (на 9,4%) до –10,6± 0,08 dB по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания

Во 2-й группе исследования (табл. 5, рис. 4) при I стадии ПОУГ пороговая чувствительность сетчатки до лечения была равна –4,6 ± 0,1 dB, после лечения показатель достоверно (р < 0,05) повысился (на 4,3 %) и составил –4,40 ± 0,09 dB; при II стадии ПОУГ показатель до лечения был равен –7,00 ± 0,13 dB, а после лечения повысился (р > 0,05) до –6,8 ± 1,4 dB, что на 2,9 % больше по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания, принятым за 100 %; при III стадии ПОУГ показатель до лечения был равен –11.5 ± 0,13 dB, а после лечения повысился (р > 0,05) до –11.3 ± 0,08 dB, что на 1,7 % больше по сравнению с показателем до лечения при той же стадии заболевания

По данным компьютерной статической периметрии Humphrey, отмечено увеличение светочувствительности сетчатки, уменьшение количества, площади и глубины скотом, расширение площади с нормальной светочувствительностью у больных основной группы (рис. 5).

Таким образом, Роноцит (цитиколин) оказывает выраженное нейропротекторное действие при ПОУГ, осуществляя эффективную защиту нервной ткани и замедляя апоптоз. Помимо улучшения клинико-функциональных показателей органа зрения нами было отмечено улучшение общего самочувствия, внимания и общей работоспособности у всех пациентов.

Выводы:

Анализ полученных результатов свидетельствует о достаточно высокой клинической эффективности препарата Роноцит(цитиколин) при консервативном лечении больных ПОУГ с компенсированным ВГД.
Данный препарат может быть рекомендован в качестве фоновой нейропротективной терапии.

Литература

Куроедов А.В., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверость. М., 2007.
Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы // Cons/ Medicum (прил).– 2001. –С. 3–9.
Волков В.В. Глаукома отрытоугольная. М.: МИА, 2008.
Егоров Е.А., Алексеев В.Н. и др. Рациональная терапия в офтальмологии. М.: Изд–во «Литтера», 2006.
Нестеров А.П. Глаукома. М.: МИА, 2008.
Шкарлова С.И. Глаукома и катаракта. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: Феникс, 2001. 192 с.
Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия М.: МЕДпресс–информ, 2006.
Курышева Н.И. Роль методов визуализации диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки в ранней диагностике глаукомы // Глаукома. – 2007. - № 1. – С.16 – 22.
Cohen J. D., Drury J. H., Ostdiek J. et al. // Am. Heart J. 2000. Vol. 139. P. 734–738.
Han Y.S., Chung I.Y., Park J.M. et al. Neuroprotective effect of citicoline on retinal cell damage induced by kainic acid in rats // Ophthalmol. 2005. Vol. 19. P. 219–226.
Kaushik S., Pandav S.S., Ram J. Neuroprotection in glaucoma// J. Postgrad. Med. 2003 Jan–Mar. 49 (1): 90–95.
Neufeld A. // International Glaucoma Review. 2005. Vol. 7. P. 21.
Haefliger I., Fleischhauer J., Flammer J. // Eye. 2000. Vol. 14. P. 464–472.
Schmetterer L.// Abstracts of 7th ISOPT. Budapest, Hungary. 2008. P. 35.
Secades J.J., Lorenzo J.L. Citicoline: pharmacological and clinical review // Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2006. Vol. 28. P. 1–56.